| 被拆迁户姓名 |
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被拆迁人房屋地址 |
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| 联系电话 |
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被拆迁人身份证号 |
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| 逾期开始时间 |
逾期结束时间 |
逾期月数 |
补助标准 |
合计 |
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| 逾期补偿金额 |
大写C合计 |
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元 |
| 约定 |
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| 被拆迁人（章） |
被拆迁人（签字） |
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代理人（签字） |
|
| 签约时间 |
年 月 日 |