| 被征收人姓名 |
必填 |
被征收房屋地址 |
必填 |
| 联系电话 |
必填 |
被征收人身份证号 |
必填 |
| 产权性质 |
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用途 |
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| 证件名称 |
建设用地通知书（批准书） |
建设用地规划许可证 |
建设工程规划许可证 |
国有土地使用证 |
房屋所有权证 |
| 证号 |
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| 被征收房屋面积 |
可置换住宅面积（㎡） |
可置换商业面积（㎡） |
单价（元/㎡） |
房屋补偿额（元） |
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面积 |
转换系数 |
| 住宅有证面积（㎡） |
X（手填） |
Y（手填） |
A=X*Y（保留两位小数） |
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C（手填） |
D=A*C（保留整数） |
| 无证面积（㎡） |
X（手填） |
Y（手填） |
A=X*Y（保留两位小数） |
|
C（手填） |
D=A*C（保留整数） |
| 其中住改非（㎡） |
X（手填） |
Y（手填） |
B=X*Y（保留两位小数） |
|
C（手填） |
D=B*C（保留整数） |
| 商业有证面积（㎡） |
X（手填） |
Y（手填） |
A（手填） |
B（手填） |
C（手填） |
D=B*C（保留整数） |
|
|
|
A=X*Y（保留两位小数） |
|
C（手填） |
D=A*B*C（保留整数） |
| 小计 |
合计A |
合计B |
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合计D |
| 装 修 补 偿 额 |
文本 |
E（手填） |
元 |
| 庭院 补 偿 额 |
总面积 |
手填 |
文本 |
F（手填） |
元 |
| 停产停业损失补偿额 |
文本 |
F（手填） |
元 |
| 构筑物及其它补偿金额 |
名称 |
金额 |
名称 |
金额 |
名称 |
金额 |
名称 |
金额 |
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合计 |
H=所有金额相加 |
| 拆迁补偿总金额 |
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小写I=D+E+F+G+H |
元 |
| 征收实施单位（章） |
被征收人（签字） |
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代理人（签字） |
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| 签约时间 |
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| 核算（签字): |
初审（签字）： |
监审（签字）： |
| 复核（签字): |