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| 项目名称： | 编号： |
| 被征收人姓名 | 必填 | 被征收房屋地址 | 必填 | |||||||
| 联系电话 | 必填 | 被征收人身份证号 | 必填 | |||||||
| 产权性质 | 用途 | |||||||||
| 证件名称 | 建设用地通知书（批准书） | 建设用地规划许可证 | 建设工程规划许可证 | 国有土地使用证 | 房屋所有权证 | |||||
| 证号 | ||||||||||
| 房屋补偿金额 | 房屋面积 | 房屋征收补偿额 | ||||||||
| 名称 | 面积 | 单价 | 金额 | 名称 | 金额 | |||||
| 房1 | () 证 |
房1 | A（手填） | B（手填） | C=A*B（保留整） | 房1装修 | D（手填） | |||
| 房2 | () 证 |
房2 | A（手填） | B（手填） | C=A*B（保留整） | 房2装修 | D（手填） | |||
| 房3 | () 证 |
房3 | A（手填） | B（手填） | C=A*B（保留整） | 房3装修 | D（手填） | |||
| 房4 | () 证 |
房4 | A（手填） | B（手填） | C=A*B（保留整） | 房4装修 | D（手填） | |||
| 房5 | () 证 |
房5 | A（手填） | B（手填） | C=A*B（保留整） | 房5装修 | D（手填） | |||
| 房6 | () 证 |
房6 | A（手填） | B（手填） | C=A*B（保留整） | 房6装修 | D（手填） | |||
| 小计 | C合计 | 小计 | D合计 | |||||||
| 合计 | 合计A | 平米 | 小计 | E=合计C+合计D | 元 | |||||
| 空院补偿额 | 面积 | E（手填） | 单价 | F（手填） | 金额 | G=E*F（保留整数） | 元 | |||
| 停产停业损失补偿额 | 面积 | G（手填） | 单价 | H（手填） | 金额 | I=G*H（保留整数） | 元 | |||
| J（手填） | 单价 | K（手填） | 金额 | L=J*K（保留整数） | 元 | |||||
| 构筑物及其它补偿金额 | 名称 | 金额 | 名称 | 金额 | 名称 | 金额 | 名称 | 金额 | ||
| 距离一样 | ||||||||||
| 合计 | M=金额相加 | |||||||||
| 征收补偿总金额 | 大写 | 小写N=E+G+I+L+M | 元 | |||||||
| 征收实施单位（章） | 被征收人（签字） | 代理人（签字） | ||||||||
| 签约时间 | ||||||||||
| 核算（签字): | 初审（签字）： | 监审（签字）： | ||||
| 复核（签字): | 初审（签字）： | 监审（签字）： | ||||