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                                         <td colspan="4">拆除金额：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
                                     </tr>
                                     <tr>
-                                        <td></td>
+                                        <td colspan="6"><textarea style="width: 95%;height: 250px;" placeholder="计算明细："></textarea></td>
+                                    </tr>
+                                    <tr>
+                                        <td colspan="2">违章建筑自拆费用申取人（签字）：</td>
+                                        <td><input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
+                                        <td colspan="3">时 间：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
+                                    </tr>
+                                    <tr>
+                                        <td colspan="3">工作小组执法人员全体（签字）：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder="">
+                                            <br>时 间：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
+                                        <td colspan="3">区征拆局工作人员（签字）：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder="">
+                                        <br>时 间：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
+                                    </tr>
+                                    <tr>
+                                        <td colspan="3">工作小组组长（签字）：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder="">
+                                            <br>时 间：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
+                                        <td colspan="3">督查专员（签字）：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder="">
+                                            <br>时 间：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
+                                    </tr>
+                                    <tr>
+                                        <td colspan="3">工作组负责人（签字）：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder="">
+                                            <br>时 间：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
+                                        <td colspan="3">分管领导（签字）：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder="">
+                                            <br>时 间：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
+                                    </tr>
+                                    <tr>
+                                        <td colspan="3">工作组意见，经我们核实，该违章户已按要求自行完成违章建筑的拆除，同意<input name="" class="form-control" type="text" placeholder="">发放自行拆除费用
+                                            <br>时 间：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
+                                        <td colspan="3">财务负责人（签字）：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder="">
+                                            <br>时 间：<input name="" class="form-control" type="text" placeholder=""></td>
                                     </tr>
-                                    <tr></tr>
-                                    <tr></tr>
-                                    <tr></tr>
-                                    <tr></tr>
-                                    <tr></tr>
                                     </tbody>
                                 </table>
                             </div>